„Rok czekania bywa wyrokiem”. Urolog opowiada o systemie i męskiej profilaktyce
Zacznijmy od danych. Polska pozostaje krajem o najwyższej śmiertelności z powodu raka prostaty w całej Unii Europejskiej, a liczba zgonów stale rośnie. Szacuje się, że rocznie około 16 tysięcy mężczyzn słyszy diagnozę tego nowotworu, a około 5 tysięcy umiera z jego powodu. Te statystyki dają do myślenia, a przecież mówimy tylko o raku prostaty, podczas gdy mamy jeszcze raka jądra czy raka prącia.
Tak, to prawda. Te niepokojące dane dotyczące liczby zgonów sugerują, że mamy jakiś problem w systemie opieki zdrowotnej lub w przestrzeganiu standardów leczenia. Warto jednak zauważyć, że w Polsce w ostatnim czasie sporo się poprawiło, jeśli chodzi o możliwości chirurgiczne. Radioterapia od dawna stoi na dobrym poziomie – ośrodki dysponują nowoczesnymi aparatami. Z kolei w chirurgii pojawiło się sporo robotów medycznych, co automatycznie sprawia, że więcej pacjentów jest kierowanych na zabiegi małoinwazyjne. Czy to ostatecznie przełoży się na lepszą przeżywalność? Czas pokaże.
Jakie są tego przyczyny? Dlaczego mimo tak rozwiniętej medycyny, o której Pan wspomniał, co roku tracimy około 5 tysięcy mężczyzn z powodu raka prostaty?
W dużej mierze wynika to z faktu, że pacjenci zgłaszają się zbyt późno. Trzeba jednak uczciwie przyznać, że wina nie leży wyłącznie po stronie chorych. System bywa niewydolny, a kolejki do urologa są bardzo długie. Pacjenci, którzy nie chcą lub nie mogą skorzystać z prywatnej opieki i czekają na wizytę w ramach NFZ, często trafiają do specjalisty w zaawansowanym stadium choroby. W Mielcu, gdzie pracuję, sytuacja się poprawiła, ale jeszcze do niedawna na wizytę czekało się ponad rok. To bardzo długo, zwłaszcza dla kogoś, u kogo rozwija się nowotwór o wysokim stopniu złośliwości według skali Gleasona, nawet jeśli pacjent jeszcze o tym nie wie. Rok to zbyt dużo, aby zaproponować leczenie z intencją radykalną, czyli dające szansę na całkowite wyeliminowanie choroby. Pacjent oczywiście zawsze otrzyma pomoc, ale kluczowe jest to, by terapia miała charakter radykalny – niezależnie od tego, czy będzie to operacja, czy naświetlanie. Mówię tu o metodach refundowanych w Polsce przez NFZ. Istnieją również inne metody, takie jak HIFU czy szerzej pojęta terapia ogniskowa, jednak są one nierefundowane i stanowią raczej uzupełniającą linię leczenia. Głównym filarem pozostaje chirurgia oraz radioterapia.
Czyli nie ma żadnej możliwości szybszego przyjęcia osób, u których podejrzewa się nowotwór?
Jest taka możliwość, ale problem polega na tym, że do tego służy karta DiLO (Karta Diagnostyki i Leczenia Onkologicznego). Dla lekarzy bywa ona utrapieniem ze względu na ogromną biurokrację – wypełnienie wielostronicowych formularzy zajmuje mnóstwo czasu. W praktyce w wielu poradniach zajmują się tym koordynatorzy pakietu onkologicznego, zwani opiekunami pacjenta. Dzieje się to jednak dopiero wtedy, gdy pojawiają się wyraźne sygnały, że może dziać się coś złego. Pacjent, który zgłasza się do lekarza rodzinnego, rzadko ma od razu zakładaną kartę DiLO, chyba że ma wybiórczo bardzo wysokie PSA. Trzeba przy tym pamiętać, że samo podwyższone PSA to nie wszystko. Wskazaniem do pogłębionej diagnostyki są często zmiany w prostacie wykrywane podczas badania fizykalnego.
Poza problemami systemowymi, takimi jak kolejki, pojawia się też zarzut, że mężczyźni sami nie chcą się badać. Unikają urologa i nie szukają pomocy, nawet gdy mają taką możliwość.
Tak, to zjawisko jest u nas powszechne. Często osobą, która zapisuje mężczyznę do urologa, jest jego żona lub partnerka, a nie on sam. Kobiety mają we krwi dbałość o profilaktykę – już jako nastolatki chodzą regularnie do ginekologa. U mężczyzn wygląda to niestety znacznie gorzej, to fakt.
A jak to wygląda na Sądecczyźnie? Czy tutaj również obserwuje Pan opór mężczyzn przed badaniami profilaktycznymi?
Nie dysponuję szczegółowymi danymi statystycznymi dla tego regionu, więc trudno mi o jednoznaczną ocenę. Szacując po pacjentach, którzy trafiają do mojego gabinetu, zazwyczaj zapisują się oni z własnej woli i nie czują się przymuszeni. Prowadzę jednak praktykę również w Tarnowie i w Mielcu i muszę przyznać, że bywa z tym bardzo różnie.
Czy widzi Pan poprawę na przestrzeni lat? Czy to się zmienia? Powstaje przecież wiele kampanii społecznych promujących świadomą profilaktykę. Czy widać ich efekty w praktyce?
Wydaje mi się, że tak. Świadczy o tym rosnąca liczba wykonywanych operacji, co oznacza, że wykrywamy nowotwory na etapie, na którym wciąż kwalifikują się one do leczenia chirurgicznego. Skoro rośnie liczba operacji, rośnie też wykrywalność. Niestety, czasem wiąże się to ze zjawiskiem tzw. naddiagnostyki i nadleczenia. Kwalifikujemy do leczenia radykalnego pacjentów, którzy być może wcale nie musieliby być operowani natychmiast. Każda operacja niesie za sobą ryzyko powikłań, takich jak różnego stopnia nietrzymanie moczu czy zaburzenia erekcji. Ponieważ rak prostaty dotyka również mężczyzn relatywnie młodych (np. po 50. roku życia), którzy są aktywni seksualnie, zachowanie sprawności ma dla nich ogromny wpływ na jakość życia. W przypadku niektórych mało agresywnych nowotworów można odłożyć leczenie radykalne w czasie. Nie wchodząc w szczegóły medyczne: pacjentowi można zaproponować tzw. aktywną obserwację. Pozwala ona na wdrożenie leczenia radykalnego dopiero wtedy, gdy nowotwór zacznie postępować. Taki pacjent regularnie kontroluje stężenie PSA, przechodzi badania urologiczne, rezonans magnetyczny, a w razie potrzeby ponowną biopsję. Wymaga to jednak bardzo świadomego pacjenta.
Czy istnieje konkretny moment, w którym należy rozpocząć badania profilaktyczne? Kiedy mężczyzna powinien powiedzieć sobie: „Czas pójść do urologa”?
Tak, według europejskich standardów tą granicą jest 50. rok życia. Od tego momentu każdy mężczyzna powinien oznaczyć poziom PSA we krwi i przejść badanie urologiczne. Chciałbym jednak przestrzec: samo badanie PSA to za mało. Poziom 4 ng/ml, często uznawany za normę, nie jest bezwzględnym punktem odcięcia. Wynik poniżej 4 nie gwarantuje braku nowotworu. Choć rak przy niskim PSA występuje rzadziej, to jednak się zdarza. Dlatego kluczowym dopełnieniem testu z krwi jest badanie urologiczne. U większości pacjentów z PSA poniżej 4 ng/ml wizyta kończy się na samej konsultacji. Zdarza się jednak, że pacjent ma niski wynik PSA, ale podczas badania fizykalnego wyczuwamy, że prostata – jak to kolokwialnie mówimy – „źle się bada”. Wtedy konieczna jest dalsza diagnostyka: rezonans magnetyczny i biopsja.
A co z młodszymi mężczyznami? Pokutuje przekonanie, że wizyta u urologa czy ryzyko nowotworu dotyczy wyłącznie starszych panów, a młodych ten temat nie dotyka.
Jeśli chodzi o raka prostaty, kluczowy jest wywiad rodzinny. Jeżeli choroba wystąpiła u ojca, brata czy wujka, mówimy o obciążeniu genetycznym. Tacy mężczyźni powinni rozpocząć badania przesiewowe znacznie wcześniej – już od 40. roku życia. Oczywiście istnieją badania genetyczne, np. pod kątem mutacji genu BRCA2 (który predysponuje do wielu nowotworów), ale profilaktyczne wykonywanie takich testów na własną rękę to rzadkość. Dostępne są całe panele genetyczne, jednak są one płatne i NFZ ich nie refunduje w celach czysto przesiewowych (refundacja pojawia się zazwyczaj na etapie leczenia już zdiagnozowanego raka). Badania genetyczne bez wyraźnych wskazań nie są standardem, który bym zalecał każdemu. Powinni o nich pomyśleć przede wszystkim mężczyźni z dodatnim wywiadem onkologicznym w rodzinie w pierwszej linii.
Ale prostata to nie wszystko. Mężczyźni powinni zgłaszać się do urologa lub chociażby wykonywać regularnie badanie USG brzucha. Ponad 50% guzów nerek wykrywa się dziś zupełnie przypadkowo – nazywamy je incydentaloma. Pacjent przychodzi z bólem brzucha o zupełnie innym podłożu, lekarz przykłada głowicę USG i okazuje się, że na nerce jest guz. Sam nowotwór nie dawał żadnych objawów. Z tego powodu warto przynajmniej raz w roku zrobić profilaktyczne USG.
Kolejną kwestią jest rak jądra, który dotyka przede wszystkim młodych mężczyzn – głównie w wieku od 20 do 30 lat (choć dotyczy to również nastolatków). Tutaj na szczęście świadomość jest większa. Jeśli młody mężczyzna wyczuje jakąkolwiek zmianę w jądrze, zazwyczaj szybko zgłasza się do lekarza. Mam w gabinecie wielu takich pacjentów. Wykonujemy USG i wyjaśniamy sprawę. W większości przypadków na szczęście nie są to nowotwory, ale sam fakt, że młodzi panowie przychodzą się badać, jest bardzo budujący.
Odrębną, czwartą grupą są nieco starsi pacjenci, u których pojawia się krwiomocz. To poważny, ale i trudny diagnostycznie objaw. Nie należy od razu panikować. Jeśli krwiomocz występuje po raz pierwszy i towarzyszą mu objawy dyzuryczne (pieczenie, ból podbrzusza czy ból przy oddawaniu moczu, czasem gorączka), zazwyczaj przyczyną jest stan zapalny dróg moczowych. Niebezpiecznie robi się wtedy, gdy leczymy stan zapalny przez dwa, trzy tygodnie, a krwiomocz nie ustępuje. Wtedy bezwzględnie trzeba wykluczyć nowotwór – guza pęcherza moczowego, nerki lub moczowodu. Każdy krwiomocz wymaga diagnostyki, choć ten pierwszy nie musi oznaczać najgorszego. Poza leczeniem przeciwzapalnym czy antybiotykoterapią popartą posiewem moczu, zawsze warto – nawet gdy objawy ustąpią – udać się do urologa i wykonać USG pęcherza i nerek. Chodzi o to, by mieć pewność, że wyleczyliśmy tylko stan zapalny, a nie wyciszyliśmy chwilowo poważniejszego problemu.
Głównym czynnikiem ryzyka w przypadku raka pęcherza, a także raka nerki, jest palenie tytoniu. Nawet jeśli pacjent rzuci palenie, lata trwania w nałogu pozostawiają ślad i trwale zwiększają to ryzyko. W przypadku raka prostaty nie ma tak jednoznacznego czynnika środowiskowego – dominują tu wspomniane czynniki genetyczne i epidemiologiczne, na które nie mamy wpływu. Oczywiście zdrowa dieta bogata w warzywa jest zalecana profilaktycznie przy każdym nowotworze, ograniczenie pokarmów z mięsa czerwonego, aktywność fizyczna, utrzymanie prawidłowej masy ciała, unikanie spożycia tłuszczów nasyconych, dieta śródziemnomorska (chcę też obalić mit: jazda na rowerze nie ma żadnego wpływu na rozwój raka prostaty, co potwierdziły liczne badania naukowe). Z kolei palenie to wróg numer jeden układu moczowego. Do tego dochodzą czynniki zawodowe, na które pacjenci często nie mają wpływu, np. kontakt z aminami aromatycznymi czy innymi toksycznymi związkami organicznymi w pracy w przypadku raka pęcherza raków urotelialnych.
Jak powinno wyglądać samobadanie? Jak często mężczyźni powinni je wykonywać, na co zwracać uwagę i co powinno być czerwoną lampką sygnalizującą konieczność natychmiastowej wizyty u specjalisty?
Zacznijmy od samobadania jąder. Dotyczy ono nie tylko najmłodszych, ale też 40- czy 50-latków, bo u nich również może rozwinąć się guz jądra. Samo badanie jest niezwykle proste – najlepiej wykonywać je regularnie podczas kąpieli. Jeśli wyczujemy twardy guzek, należy pilnie skonsultować to z urologiem. Co ważne: taki guz zazwyczaj nie boli. Pacjenci często mówią: „Przyszedłem późno, bo mnie nie bolało”. Nowotwór jądra zazwyczaj nie daje dolegliwości bólowych.
W przypadku dróg moczowych kluczowym sygnałem alarmowym jest wspomniany krwiomocz. Powtarzam: nie należy wpadać w panikę po pierwszym incydencie, ale trzeba sprawę wyjaśnić do końca. Błędem jest bagatelizowanie powracających krwawień i tłumaczenie ich rzekomym przewlekłym stanem zapalnym, podczas gdy w pęcherzu może rozwijać się guz. I jeszcze jedno: nie wolno każdego czerwonego zabarwienia moczu tłumaczyć zjedzeniem buraków. U niektórych osób rzeczywiście po burakach mocz zmienia barwę, ale łatwo w ten sposób zignorować prawdziwy krwotok z dróg moczowych.
Jeśli chodzi o guzy nerek, to niestety rzadko dają one wczesne objawy. Guz musi urosnąć do naprawdę dużych rozmiarów, by pacjent zaczął odczuwać ból czy wyraźny dyskomfort. Mniejsze zmiany przebiegają bezobjawowo. Tutaj samobadanie nie pomoże – jedyną skuteczną metodą jest wspomniane badanie USG raz w roku. Pomocne bywa też rutynowe, ogólne badanie moczu. Pozwala ono wykryć tzw. krwinkomocz, czyli obecność erytrocytów (czerwonych krwinek) niewidocznych gołym okiem. Może to świadczyć o nowotworach urotelialnych, czyli wywodzących się z nabłonka dróg moczowych (pęcherza, moczowodów lub układu kielichowo-miedniczkowego nerek). Jeśli w badaniu moczu stale utrzymuje się podwyższona liczba erytrocytów, nawet bez widocznego gołym okiem krwawienia czy skrzepów, pacjent wymaga pilnej diagnostyki: cystoskopii, tomografii komputerowej czy cytologii moczu.
Warto też wspomnieć o wyzwaniu współczesnej medycyny, jakim są leki przeciwpłytkowe i przeciwkrzepliwe stosowane przez pacjentów kardiologicznych (np. po implantacji stentów w naczyniach wieńcowych czy obwodowych). Leki te znacznie zwiększają ryzyko krwawień, w tym z dróg moczowych. Nawet przy błahym stanie zapalnym pęcherza może dojść do bardzo obfitego krwawienia, a nawet do tzw. tamponady pęcherza moczowego skrzepami krwi. Z drugiej strony, przyjmowanie tych leków bywa paradoksalnie „szczęściem w nieszczęściu” – sprawiają one, że rozwijający się guz zaczyna krwawić znacznie wcześniej, niż stałoby się to naturalnie. Dzięki temu pacjent szybciej trafia na diagnostykę i ma szansę na skuteczniejsze, mniej okaleczające leczenie.
Podsumowując: obserwować swój organizm, nie panikować, ale przede wszystkim nie obawiać się wizyty u specjalisty i sięgać po profesjonalną pomoc.
Dokładnie tak. Współczesna diagnostyka urologiczna jest naprawdę mało uciążliwa i w większości bezbolesna. Nawet biopsja prostaty jest dziś wykonywana m.in. metodą przezkroczową w znieczuleniu miejscowym skóry i tkanek głębszych, więc nie należy się jej bać. Z kolei cystoskopię (badanie wnętrza pęcherza) wykonuje się obecnie przy użyciu giętkich fiberoskopów. Pacjenci tolerują to badanie znacznie lepiej niż dawniej, gdy używano sztywnych, metalowych instrumentów, które pokonując zakręty męskiej cewki moczowej, rzeczywiście mogły powodować ból. Dzisiejsze cienkie, elastyczne aparaty minimalizują ten dyskomfort. Naprawdę nie ma powodów do strachu przed diagnostyką.
Materiał płatny
Filmoteka dts24